Tüp Bebekte Başarıyı Etkileyen Faktörler

Türkiye’deki tüp bebek tedavisinde kullanılan teknolojilerin Avrupa ve ABD seviyesinde olması buradaki tedavilerin de başarı oranını yükseltiyor. Son dönemde yenilenen genetik testler, embriyo, yumurta ve sperm dondurma işlemlerindeki gelişmeler, mikro akışkanlı çip uygulaması, serum tedavisi gibi çok önemli ve başarılı çalışmalar Avrupa ve ABD ile eş zamanlı olarak Türkiye'de de uygulanmaktadır. Bütün bu gelişmeler en kaliteli embriyoyu, en uygun zamanda ve koşullarda transfer ederek maksimum gebelik şansını elde etmeyi hedeflemektedir.

Tüp bebekte başarı nelere bağlıdır?

Anne Adayının Yaşı

Tüp bebekte başarıyı etkileyen en önemli faktörlerden biri anne adayının yaşıdır. Anne adayının yaşı ilerledikçe tüp bebekte başarı dramatik biçimde azalıyor. Yaş ilerledikçe;

• Yumurtalıkların yaşlanması,
• Döllenme oranında azalma,
• Rahim iç zarının döllenen yumurtayı tutma yeteneğinin azalması,
• Endometriozis hastalığı ve miyomların görülme sıklığının artması,
• Doğurganlığı etkileyebilecek cerrahi müdahaleler gibi problemler gittikçe artmaktadır.

Kadınlarda rahim içi yapışıklıklar, rahim içinde miyom veya polip gibi embriyonun tutunmasını engelleyebilen anormalliklerin saptanması ve ortadan kaldırılması infertilitenin önüne geçmek için önemlidir. Bu amaçla ultrasonografi eşliğinde rahim içine sıvı verilerek rahim boşluğunun normal olup olmadığı kontrol edilir. Basit ve hasta için ağrısız bir yöntem olan SIS tekniği sıklıkla kullanılabilir. Ayrıca rahim filmi (HSG) de bu tür bozuklukları görmek için sıklıkla başvurulan bir yöntemdir. Histeroskopi ise rahim içine yerleştirilen ufak bir kamera sistemi ile rahim boşluğunu detaylı olarak inceleme şansı veren kolay bir yöntemdir. Aynı zamanda rahim içindeki bozuklukları düzeltme kolaylığı getirmektedir. Histeroskopi tekrarlayan tüp bebek başarısızlığına sahip vakalarda rahime ait faktörleri saptamak için kullanılır.

Tüplerde sıvı toplanması, kadında tüp bebek şansını azaltan en önemli ve en sık görülen nedenlerden birisidir. Hastaya özel olan problemlerin tespiti ve ona en uygun tedavinin belirlenmesi yani kişiye özel tedavinin uygulanması tüp bebekte başarıyı etkileyen en önemli faktörler arasındadır.

Türkiye’de Dr. Hakan Özörnek önderliğinde "altın yumurta" adı ile kullanılan yöntem sayesinde anne adaylarından adeta "altın yumurta" elde edilmektedir. Bir kadının yumurta rezervi doğduğu anda belli olmaktadır ve bunu değiştirmek hiçbir şekilde mümkün değildir. Kadın kaç yaşında ise yumurtası da aynı yaştadır, yani kadınlar yaşlandıkça yumurtaları da yaşlanır. Hatta kimi zaman çok genç kadınlarda yaştan bağımsız olarak da yumurtalık yaşlanması görülebilmektedir. Yaşlanan yumurtalar da gebelik şansını çok önemli oranlarda azaltmaktadır. Tüp bebek tedavisi uyguladığımız hastalarda 20-30'lu yaşlardaki anne adaylarından 8-10 yumurta toplanırken, 40'lı yaşlardaki hastalardan yumurta toplama sayısı 1-2'ye düşmektedir.

Kilo

Yapılan araştırmalar aşırı kiloların doğurganlığı olumsuz yönde etkilediğini gösteriyor. Kadınların sağlıklı beslenmeleri ve normal kiloda olmaları doğurganlığı koruyucu önemli bir faktördür. Öte yandan çok zayıf olmak da anne adayları için istenmeyen bir durumdur. Tıpkı fazla kilolar gibi aşırı zayıflık da anne olma yolunda engel oluşturabiliyor.

Sigara

Sigara sağlıklı bir yaşam için zaten uzak durulması gereken zararlı bir madde. Ancak anne adayları için sigara bağımlılığından kurtulmak çok daha önemli. Zira sigara hem gebe kalmayı engelliyor hem de gebelik sürecini ve doğacak olan bebeğin sağlığını tehlikeye atıyor.

Stres

Çağımızın en önemli sorunlarından biri de stres. Gerek sosyal yaşam, gerekse çalışma koşulları nedeni ile anne adaylarının yaşadıkları stres gebe kalma sürecini olumsuz etkiliyor. Çiftlerin çocuk sahibi olmayı istedikleri halde gebeliğin oluşmaması da başlı başına bir stres faktörü; bu nedenle anne adaylarının stres kontrolüne önem vermeleri ve gerekirse psikolojik danışmanlık almaları önemli.

Enfenksiyonlar

Vajina enfeksiyonları; mantarlar, bakteriler ya da bazı parazitler sonucu oluşabiliyor. Kadından erkeğe de bulaşabilen vajina enfeksiyonları erkekte sperm canlılığı ve hareketliliğini etkileyerek infertiliteye/kısırlığa yol açıyor. Anne adaylarının bu tür sorunları var ise en kısa zamanda bir uzman yardımı ile tedaviye başlamaları gerekir.

Hormonal Bozukluklar

Süt hormonu olarak bilinen Prolaktin beyindeki hipofiz bezinden salgılanmaktadır. Tiroid bezi hastalıkları ve Prolaktin hormonundaki artış infertilite nedenlerinden biri olabilmektedir. Kanda ölçülen hormon seviyeleri ile tespit edilen bu durum tedavi edilebilir.
Polikistik over hastalığı ve yol açabildiği insülin hormonu artışı kısırlık ya da düşük sebebi olabilmektedir.
Doğuştan gelen ya da sonradan gelişen bağışıklık ve pıhtılaşma sistemine dair problemler de infertilite sebebi olabilmektedir. Bunların tespiti ve tedavisi tüp bebek tedavisinde başarıyı etkileyen faktörler arasındadır.

Yumurta Rezervleri

Rahim yaşlanması değil, yumurtanın yaşlanması hamile kalmayı zorlaştırır. 30 yaşındaki bir kadının dondurulan yumurtaları 40 yaşına geldiğinde de aynı kalır, dolayısıyla rahmin yaşlanması döllenme işleminin gerçekleşmesini engellemez; döllenme için yumurtanın genç kalması gerekir. Bu nedenle kadınların en önemli hazineleri " yumurta rezervleri" olarak görülebilir. Bugün için evli ve doğurganlığını ertelemek niyetinde olan kadınların özellikle 35 yaşın üzerindekilerin tüp bebek tedavisi yaptırıp döllenmiş yumurtalarını (embriyo) dondurarak saklama seçeneğini ciddi olarak düşünmeleri gerekir.

Yumurta dondurma nedir?

Yumurta dondurma işlemi kadının yumurtalığından elde edilen yumurtanın (oosit) saklanarak ileride kullanılması amacıyla dondurulması işlemidir. Kadın yumurtalıklarından vajinal ultrasonografi yardımı ile toplanan yumurtaların laboratuvar ortamında vitrifikasyon yöntemi ile dondurulduğu bu yöntem, yumurtaların 5 yıl boyunca (yasalar gereği) muhafaza edilerek saklanmasını sağlamaktadır. Kişi, 5 senenin sonunda kendi isteğiyle saklama süresini daha uzun sürelere uzatmak isterse Bakanlık izni ile bu süre uzatılabilir.

Kimler yumurta dondurabilir?

Önceleri yalnızca kanser tedavisi görecek hastalara yumurta dondurma izni veren Sağlık Bakanlığı, yeni yönetmelik düzenlemesi ile yumurta rezervi düşük olan tüm kadınlara "yumurtalarını dondurma hakkı" yani " anne olabilme şansı" sağlıyor. Yumurta rezervi az olan genç, evli, bekâr her kadın yumurtalarını dondurup istediği zaman anne olma şansını elde edebiliyor. Sağlık Bakanlığı uyarınca yumurtalar 5 yıl boyunca dondurulabiliyor. Kişi, 5 senenin sonunda kendi isteğiyle saklama süresini daha uzun sürelere uzatmak isterse Bakanlık izni ile bu süre uzatılabilir.

Sperm Faktörü

Erkeklerde sperm kalitesi, sayısı, morfolojik olarak sağlıklı olması ve hareketliliği gebelik elde edilmesinde belirleyici faktörler arasındadır. Spermiyogram testi ile tespit edilen problemlere bağlı olarak uygulanacak tedavi tüp bebek tedavisindeki başarı üzerinden belirleyici rol oynar.

Genetik Tanı Testi: PGT

Tüp bebek uygulamasında embriyoya ait hücrelerin girişimsel yöntemlerle elde edilerek genetik hastalıklara veya kromozom sayısına yönelik tanı ve tarama işlemlerinin yapılması sağlıklı gebelik ve bebek elde etmek için çok önemli. Özellikle ileri anne yaşı söz konusu olduğunda genetik testler hayati önem taşımaktadır. Gebelik öncesi yapılan bu taramalar implantasyon öncesi genetik tanı/tarama (PGT) olarak adlandırılmaktadır. PGT yönteminde, kadından toplanan yumurta ve erkekten toplanan spermden mikroenjeksiyon (ICSI) yöntemiyle oluşturulan embriyolardan normal kromozom sayısına sahip olanı anne rahmine yerleştirmeyi amaçlıyoruz. Böylece kromozom sayısına bağlı bozukluklar nedeniyle meydana gelen düşüklerin veya gebeliğin sonlandırılması ihtimalini azaltmayı hedefliyoruz.

Kromozomal inceleme için PGT yaptırmaya karar veren çiftten öncelikle embriyo elde edilmesi gerekmektedir. Embriyo gelişiminin 5. gününde embriyodan birkaç hücre embriyolog tarafından biyopsi ile alınarak hücreler "Kantitatif PCR" (q-PCR) yöntemi ile incelenmektedir. Bu işlemde, kromozomların sadece sayısal analizi yapılabilmekte ve analiz sonucunda hücrenin içeriğindeki kromozomların sayısı belirlenmektedir. Genetik uzmanı, kromozomların sayısal değerlendirilmesi sonucunda hücreleri normal veya anormal olarak belirtmektedir. İncelenen hücre, normal olarak belirlenirse, embriyoyu oluşturan diğer hücrelerin de normal olması beklenir.

Ailesinde ya da akrabalarında tanımlanmış bir genetik hastalığı bulunan ya da genetik hastalığa sahip çocuğu olan ailelerin çok dikkatli olması gerekmektedir. Bu ailelere şöyle bir çağrıda bulunmak isteriz; " Bu test, hücrede bulunan tüm kromozomları (23 çift) sadece sayısal olarak incelemektedir. Dengeli veya dengesiz kromozomal bozukluklar, tek gen hastalıkları ve diğer genetik bozukluklar bu yöntemin içeriğinde yer almamaktadır. Eğer ailenizde, yakın akrabalarınızda veya sizlerde tanımlanmış bir genetik hastalık, genetik bir hastalığa sahip çocuğunuz/ çocuklarınız varsa bu durumu doktorunuza mutlaka bildiriniz! Bu durumlarda tanımlanmış genetik hastalığa özel daha ileri genetik tanı testleri yaptırmanız önerilmektedir." Gebeliğin ilerleyen aylarında da ultrason bulgularına dayanarak doktorunuz gerekli görüldüğü taktirde bu teste ilaveten doğum öncesi (prenatal) genetik tanı önerebilmektedir. Bu prenatal testler ilk üç ayda koryon villus örneğinden (CVS) ya da ikinci üç ayda amniyon sıvısından yapılabilmektedir.

Yeni genetik test ile taramalar embriyonun 5. gününde yapılabilmektedir. Eskiden embriyonun 5. gününde yapılan tarama testinin sonucunu yaklaşık 12 saat sonra alabiliyorduk; bu durumda da sonuç olumlu çıksa bile embriyonun transferi için geçerli süre geride kaldığı için embriyo dondurularak bir sonraki ay transfer edilebiliyordu.

Yeni genetik tarama testinde 4 saat sonra sonuç almak mümkün. Böylece embriyoyu dondurmaya gerek kalmadan aynı gün içinde transfer edebiliyoruz. Öte yandan söz konusu genetik tarama testi önceki testlerden çok daha ucuz, bu da aileler için önemli bir avantaj oluşturmaktadır.

Erkeklerde detaylı sperm analizi büyük önem taşır. Sperm sayısında belirgin bir azalma, spermlerde hareket azlığı veya şekil bozukluğu varsa Y kromozomu mikrodelesyon testi, sperm FISH testi gibi genetik testler yapılmalıdır. Bu testlerde problem saptanırsa yeni bir tüp bebek tedavisinde Preimplantasyon genetik tanı tekniklerinden yararlanmak gerekir. Ayrıca şiddetli erkek kısırlığı problemi olan çiftlerde de tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı sıklıkla karşımıza çıkan problemlerden birisidir. Burada kullanılan kötü kalitedeki spermler embriyoların gelişimini kötü yönde etkilemektedir ve tutunma şansını azaltmaktadır. Tedavi öncesi bu vakalarda spermlerin detaylı incelenmesi ve var olan şiddetli şekil bozukluklarının tanımlanması çok önemlidir. Son yıllarda bu amaçla geliştirilmiş özel mikroskop büyütme sistemlerini kullanıyoruz. IMSI adı verilen bu yöntemde büyük büyütmeli objektifler ve özel optik sistemler aracılığı ile spermleri 200 kat yerine 6000 kat büyüterek inceliyoruz. Böylece sperm baş bölgesindeki genetik yapıyı içeren çekirdeğe ait anormallikleri tanımlayabiliyoruz. Bu bölgedeki anormallikler döllenmede başarısızlık, embriyo gelişiminin yavaşlaması veya duraksaması gibi durumlara yol açarak başarıyı azaltıyor. IMSI sistemi bu bozuklukları taşımayan spermlerin seçimini sağlıyor, bu durum gebelik şansını arttırıyor. Ancak tekniğin kullanılabilmesi için eğitimli biyologlar ve pahalı özel sistemler gerekiyor, aynı zamanda daha uzun süren işlemler yapmamız gerekiyor.

Blastokist Transferi

Tekrarlayan başarısız tüp bebek olgularında kullandığımız bir başka yöntem ise embriyoları beşinci, altıncı güne kadar büyütüp, böylece tutunma şansı daha yüksek olanları belirleyerek bunları transfer etmektir. Blastokist dediğimiz bu evreye ulaşabilen embriyoların tutunma kabiliyeti daha yüksektir, ayrıca daha az embriyo verilerek çoğul gebeliklerin önüne geçebilmektedir. Sadece 1 veya 2 embriyo verilerek hem daha yüksek gebelik elde edilmekte hem de üçüz gebelik riski ortadan kaldırılabilmektedir. Bir başka avantaj ise yavaş gelişen, kötü embriyolar 5. güne kadar kendilerini belli ettiklerinden otomatik olarak elenmektedir. Yani ikinci ve üçüncü günde iyi görünen embriyoların bir kısmı 5., 6. güne ulaşamamaktadır. Erken transfer yapıldığında (2. veya 3. gün) iyi olduğu düşünülerek hastaya transfer edilmek üzere seçilen bazı embriyolar blastokist dönemine gidildiğinde kendiliğinden devre dışı kalabilmektedir. Bu nedenle blastokist transferi başarısız çiftler için alternatif bir yöntemdir.

Daha iyi embriyo geliştirmek için başka ne gibi yöntemler kullanılabilir?

Biz başarısız tüp bebek uygulamaları olan çiftlerde yukarıdaki tüm araştırmalar normal bulunduğunda rahim içinden doku örneği alıyor ve bu örneği laboratuvar ortamında kültüre edip çoğaltarak embriyoları bu kültür ortamında geliştiriyoruz. Endometrial ko-kültür olarak adlandırılan bu teknik ile adetin 21. günü rahim içinden alınan ufak bir doku örneği laboratuvar koşullarında üretilerek yapay bir rahim içi dokusu oluşturuluyor ve embriyolar bu doku içinde büyütülüyor. Embriyo gelişimi için gerekli olan büyüme faktörleri, proteinler ve besleyici maddeler yönünden zengin olan rahim içi doku kültürü bu sayede embriyo gelişimini destekliyor, ayrıca ortamda oluşan antioksidanlar embriyo için zararlı olabilecek artıkları uzaklaştırıyor. Bu teknik daha önce başarısız sonuçlanmış tüp bebek vakalarında yapay kültür ortamlarına bir alternatif olarak kullanılmaktadır.